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　　年齢 お選び下さい 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60代 65代 70代 75代 80代 　　性別 お選び下さい 男 女

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・外装色（例、パールツートン、ホワイト、ブルー等）
　　

・自宅保管状況
　　保管場所は お選び下さい 屋外保管（舗装） 屋外保管（未舗装） 屋内保管（半屋根） ガレージ保管（開放） ガレージ保管（密閉） 地下駐車場 　ボディカバーは お選び下さい ボディカバー無し ボディカバー有り 掛けたり掛けなかったり

・会社保管状況
　　保管場所は お選び下さい 会社には乗っていかない 屋外保管 屋内保管（半屋根） ガレージ保管（開放） ガレージ保管（密閉） 地下駐車場 　ボディカバーは お選び下さい ボディカバー有り ボディカバー無し 会社に乗っていかない

・使用状況
　　 お選び下さい 週末のみ使用 通勤使用 子供のお迎え程度 ほとんど乗らない 年五千キロ前後走行 年一万キロ前後走行 年二万キロ前後走行 年三万キロ前後走行 年三万キロ以上走行 その他 　

・洗車頻度はどの程度ですか？
　　 お選び下さい 月１回程度 月２回程度 週１回程度 週２回程度 週３回以下 週３回以上 ほぼ毎日 その他 　

・洗車は何処でやられますか？
　　 お選び下さい コイン洗車場 自宅で流水洗車 自宅で汲み置きバケツで洗車 共同水道で洗車 洗車専門店にお任せ ガソリンスタンドにお任せ 状況より随時あちこちで その他

・今までポリマー加工はご存じでしたか？
　　 お選び下さい ポリマー加工経験済み ポリマー加工経験無し 知らなかった 聞いたこともない

・ポリマー加工をしたことがある方だけお答え下さい
　　 お選び下さい 未経験 量販店 ガソリンスタンド 専業店 専門店（チェーン店） ご自分で その他
もし宜しければ具体的な店名を教えてください

・自動車は好きですか
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・会社保管状況　屋外保管　屋内保管（半屋根） ガレージ保管　ボディカバー着用、非着用　
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・使用状況　　　 週末のみ使用 通勤使用 年間に5000キロ以内走行 10000キロ以内走行
　　　　　　　　　　　 20000キロ以内走行 30000キロ以内走行 30000キロ以上走行

・今までポリマー加工をしたことが　ある、ない　知らなかった

・洗車頻度はどの程度ですか？　毎日　週３回以上　週３回以下　月１回　月２回　

・洗車は何処でやられますか？　自宅で流水　自宅でバケツで　コイン洗車場　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　洗車専門店　共同水道　随時変更で　

・洗車依頼したことがある人は何処で？　 量販店　専門店　ガソリンスタンド　ディーラー　その他

・自動車は好きですか　 大好き　好き　普通　嫌い　交通の手段　

・現在の職業は？ 会社員　公務員　自営業　主婦　学生　フリーター　その他
　
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